Stage • Inscription

Fiche de Contact

Organisé par Ludo et Flo

Informations sur le pilote

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Parents / Responsables légaux

Parent / Responsable 1

Nom et prénom *

Téléphone portable *

E-mail *

Parent / Responsable 2

Nom et prénom

Téléphone portable

E-mail

Contact urgence

Nom / lien avec le pilote *

Téléphone *

Informations médicales

Allergies connues

Traitement en cours

Autorisation paracétamol si besoin *

✅ Oui ❌ Non

Informations pratiques

Date de début *

Date de fin *

Heure arrivée

Heure départ

Lieu

Autorisations

J'autorise mon enfant à participer au stage BMX organisé par Ludo et Flo. J'autorise les responsables à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale.

📸 Autorisation photos / vidéos à des fins de communication (affiches, réseaux, site, etc.)

✅ J'autorise ❌ Je n'autorise pas

Signature

Signature du parent / responsable légal *

Date *

Les informations sont enregistrées dans Google Sheets.

Fiche envoyée !

Merci, la fiche de contact a bien été transmise.
On a hâte de vous voir sur la piste ! 🚀